Crisis adrenal neonatal secundaria a hipoplasia hipofisaria / Neonatal Adrenal Crisis Secondary to Pituitary Hypoplasia

Introducción: La insuficiencia adrenal hipotálamo hipofisaria usualmente se manifiesta secundaria a tumores y, cuando resulta congénita se asocia, con frecuencia, con otras deficiencias hormonales. La crisis adrenal suele presentarse en su debut y puede resultar potencialmente mortal. Objetivo: Examinar el caso de una paciente con insuficiencia adrenal central que debutó con una crisis adrenal congénita. Presentación del caso: Recién nacida a término, padres no consanguíneos, hospitalizada a los 9 días de vida por clínica de una semana con múltiples episodios eméticos y apnea. Ingresó con deshidratación severa, hipotensa y estuporosa. Además, se encontró acidosis metabólica severa, hipoglucemia persistente, hiponatremia e insuficiencia prerrenal. Ante la no mejoría de su estado hemodinámico, a pesar del uso de cristaloides y vasopresores, finalmente mejoró con la administración de dosis altas de hidrocortisona. El diagnóstico de deficiencia de cortisol de origen central se realizó con un test dinámico de insulina y la resonancia magnética nuclear hipofisaria. Conclusiones: La crisis adrenal se debe tener presente como diagnóstico diferencial en episodios agudos con inestabilidad hemodinámica persistente e hipoglucemia de difícil manejo. Adicionalmente, hay que considerar que existen otras causas menos comunes de insuficiencia adrenal en neonatos como la hipoplasia hipofisaria(AU)

Introduction: Hypothalamic-pituitary adrenal insufficiency usually manifests secondary to tumors and, when congenital, is often associated with other hormonal deficiencies. Adrenal crisis usually occurs at its onset and can be life threatening. Objective: To review the case of a patient with central adrenal insufficiency who had an onset with a congenital adrenal crisis. Case presentation: Term newborn, non-consanguineous parents, hospitalized at 9 days of life for a week-long clinical presentation with multiple emetic episodes and apnea. She was admitted with severe dehydration, hypotensive and stuporous. In addition, severe metabolic acidosis, persistent hypoglycemia, hyponatremia and prerenal failure were found. Given the lack of improvement of her hemodynamic status, despite the use of crystalloids and vasopressors, she finally improved with the administration of high doses of hydrocortisone. The diagnosis of cortisol deficiency of central origin was made with a dynamic insulin test and pituitary nuclear magnetic resonance imaging. Conclusions: Adrenal crisis should be kept in mind as a differential diagnosis in acute episodes with persistent hemodynamic instability and difficult-to-manage hypoglycemia. Additionally, other less common causes of adrenal insufficiency in neonates, such as pituitary hypoplasia, should be considered(AU)

Eficácia e segurança da milrinona no tratamento do vasoespasmo cerebral após hemorragia subaracnóidea: uma revisão sistemática / Efficacy and safety of milrinone in the treatment of cerebral vasospasm after subarachnoid hemorrhage: a systematic review

RESUMO Objetivo: Revisar sistematicamente a evidência atual da eficácia de milrinona no tratamento do vasoespasmo cerebral após hemorragia subaracnóidea. Métodos: Triaram-se as bases de dados Pubmed®, Cochrane e Embase quanto a artigos publicados entre abril de 2001 e fevereiro de 2019. Dois revisores independentes realizaram uma triagem metodológica da qualidade e a extração dos dados dos estudos. Resultados: Encontraram-se 22 estudos considerados relevantes, sendo que apenas um deles era um ensaio randomizado controlado. Os estudos demonstraram acentuada heterogeneidade e debilidade de seus critérios metodológicos. A maioria dos pacientes apresentava vasoespasmo moderado a grave. O principal método para diagnóstico do vasoespasmo foi a angiografia. Em três estudos, realizou-se administração de milrinona por via intra-arterial; em nove estudos, a administração foi endovenosa, e, em seis estudos, utilizaram-se ambas as vias de administração. A via intratecal foi utilizada em dois estudos, em um estudo, a administração foi realizada via cisterna e, em um estudo, a via de administração foi a endovascular. Os efeitos colaterais de milrinona foram descritos em seis estudos. Vinte e um estudos indicaram a resolução do vasoespasmo. Conclusão: A evidência atual indica que o uso de milrinona teve um papel no tratamento do vasoespasmo após hemorragia subaracnóidea aneurismática. Contudo, só foi realizado um ensaio randomizado controlado, com baixo nível de qualidade. Nossos achados indicam a necessidade de futuros estudos randomizados controlados com desfechos centrados no paciente, com o fim de proporcionar recomendações definitivas.

ABSTRACT Objective: To systematically review the current evidence on the efficacy of milrinone in the treatment of cerebral vasospasm after subarachnoid hemorrhage. Methods: The Pubmed®, Cochrane and Embase databases were screened for articles published from April 2001 to February 2019. Two independent reviewers performed the methodological quality screening and data extraction of the studies. Results: Twenty-two studies were found to be relevant, and only one of these was a randomized control trial. Studies showed marked heterogeneity and weaknesses in key methodological criteria. Most patients presented with moderate to severe vasospasm. Angiography was the main method of diagnosing vasospasm. Intra-arterial administration of milrinone was performed in three studies, intravenous administration was performed in nine studies, and both routes of administration in six studies; the intrathecal route was used in two studies, the cisternal route in one study and endovascular administration in one study. The side effects of milrinone were described in six studies. Twenty-one studies indicated resolution of vasospasm. Conclusion: The current evidence indicates that milrinone may have a role in treatment of vasospasm after aneurysmal subarachnoid hemorrhage. However, only one randomized control trial was performed, with a low quality level. Our findings indicate the need for future randomized control trials with patient-centered outcomes to provide definitive recommendations.

Effect of magnesium sulphate and milrinone on cerebral vasospasm after aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a randomized study / Efeitos do sulfato de magnésio e da milrinona sobre o vasoespasmo cerebral após hemorragia subaracnoidea por aneurisma: estudo randômico

Abstract Background: Aneurysmal subarachnoid hemorrhage is an important cause of premature death and disability worldwide. Magnesium sulphate is shown to have a neuroprotective effect and it reverses cerebral vasospasm. Milrinone is also used in the treatment of cerebral vasospasm. The aim of the present study was to compare the effect of prophylactic magnesium sulphate and milrinone on the incidence of cerebral vasospasm after subarachnoid hemorrhage. Methods: The study included 90 patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage classified randomly (by simple randomization) into two groups: magnesium sulphate was given as an infusion of 500 mg.day-1 without loading dose for 21 days. Group B: milrinone was given as an infusion of 0.5 µg.kg-1.min-1 without loading dose for 21 days. The cerebral vasospasm was diagnosed by mean cerebral blood flow velocity in the involved cerebral artery (mean flow velocity ≥ 120 cm.s-1), neurological deterioration by Glasgow coma scale, or angiography (the decrease in diameter of the involved cerebral artery >25%). Results: The mean cerebral blood flow velocity decreased significantly in the magnesium group compared to milrinone group through Day 7, Day 14 and Day 21 (p < 0.001). The incidence of cerebral vasospasm decreased significantly with magnesium compared to milrinone (p = 0.007). The Glasgow coma scale significantly improved in the magnesium group compared to milrinone group through Day 7, Day 14 and Day 21 (p = 0.036, p = 0.012, p = 0.016, respectively). The incidence of hypotension was higher with milrinone than magnesium (p = 0.012). Conclusions: The incidence of cerebral vasospasm after aneurysmal subarachnoid hemorrhage was significantly lower and Glasgow coma scale significantly better with magnesium when compared to milrinone. Milrinone was associated with a higher incidence of hypotension and requirement for dopamine and norepinephrine when compared to magnesium.

Resumo Justificativa: A hemorragia subaracnoidea por aneurisma é uma importante causa de morte prematura e de incapacidade em todo o mundo. O sulfato de magnésio mostra um efeito neuroprotetor e reverte o vasoespasmo cerebral. A milrinona também é usada no tratamento de vasoespasmo cerebral. O objetivo do presente estudo foi comparar o efeito profilático do sulfato de magnésio e da milrinona sobre a incidência de vasoespasmo cerebral após hemorragia subaracnoidea. Métodos: O estudo incluiu 90 pacientes com hemorragia subaracnoidea por aneurisma randomicamente distribuídos (randomização simples) em dois grupos: sulfato de magnésio foi administrado em infusão de 500 mg.dia-1 sem dose de ataque durante 21 dias. O Grupo B recebeu milrinona em infusão de 0,5 µg.kg-1·min-1 sem dose de ataque durante 21 dias. O vasoespasmo cerebral foi diagnosticado pela velocidade média do fluxo sanguíneo cerebral na artéria cerebral envolvida (velocidade média do fluxo ≥ 120 cm.s-1), a deterioração neurológica por escala de coma de Glasgow ou angiografia (diminuição do diâmetro da artéria cerebral envolvida > 25%). Resultados: A velocidade média do fluxo sanguíneo cerebral diminuiu significativamente no grupo magnésio em comparação com o grupo milrinona nos dias 7, 14 e 21 (p < 0,001). A incidência de vasoespasmo cerebral diminuiu significativamente com o magnésio em comparação com milrinona (p = 0,007). A escala de coma de Glasgow melhorou significativamente no grupo magnésio em comparação com o grupo milrinona nos dias 7, 14 e 21 (p = 0,036, p = 0,012, p = 0,016, respectivamente). A incidência de hipotensão foi maior com milrinona do que com magnésio (p = 0,012). Conclusões: A incidência de vasoespasmo cerebral após hemorragia subaracnoidea por aneurisma foi significativamente menor e a escala de coma de Glasgow significativamente melhor com magnésio em comparação com milrinona. A milrinona foi associada a uma maior incidência de hipotensão e necessidade de dopamina e norepinefrina em comparação com o magnésio.

Milrinone infusion: a therapeutic option in coronary vasospasm after primary percutaneous transluminal coronary angioplasty.

A 42-year-old male presented to the emergency department with acute chest pain. The electrocardiogram revealed inferior wall myocardial infarction. Emergency coronary angiography revealed total occlusion of the distal right coronary artery with thrombus. Patient was taken up for primary percutaneous coronary angioplasty with stenting of distal right coronary artery. Six hours following the procedure, the patient developed re-elevation of ST-segment in inferior leads of electrocardiogram and subsequent haemodynamic instability. Repeat coronary angiography revealed patent stent and coronary artery spasm in proximal part, which was relieved by intracoronary injection of nitroglycerine. After an hour, the patient re-developed symptoms of chest pain along with bradycardia, hypotension and ST segment elevation. Intravenous infusion of nitroglycerine did not improve the condition but produced persistent hypotension. Infusion of milrinone was then started. Over time, normalisation of electrocardiogram occurred. The patient was discharged in stable condition. This case suggests that milrinone may be effective in alleviating coronary artery spasm when the use of other agents fails.

Uso de milrinona no tratamento da hipertensão pulmonar persistente do recém-nascido / Milrinone for persistent pulmonary hypertension of the newborn treatment

OBJETIVO: Descrever uma série de casos de recém-nascidos com hipertensão pulmonar persistente grave, que receberam milrinona para promover a vasodilatação pulmonar. MÉTODOS: Análise retrospectiva de prontuários de 28 pacientes com diagnóstico de hipertensão pulmonar persistente do recém-nascido (HPPRN). Após o diagnóstico, todos os pacientes receberam uma dose de ataque de 50mcg/kg de milrinona, seguida por 0,75mcg/kg/min. O índice de oxigenação (IO) foi calculado no início da infusão e 72 horas após o início da medicação. RESULTADOS: Todos os neonatos receberam milrinona e o sildenafil foi associado em 54 por cento. O uso de dopamina assegurou a manutenção da pressão arterial em nível adequado em todos os casos. Sedação contínua, alcalinização e surfactante foram medidas coadjuvantes no tratamento. Durante a internação, sete pacientes (25 por cento) evoluíram a óbito e todos eles apresentaram aumento do IO, com elevação da média de 25 para 38 com a milrinona. Os sobreviventes, com exceção de um neonato, apresentaram redução do IO em uso de milrinona, com queda da média de 19 para 7. CONCLUSÕES: O uso da milrinona parece ser uma alternativa para o tratamento da HPPRN, na ausência do óxido nítrico. A redução do IO com a medicação foi fator determinante da boa evolução dos pacientes. O índice de falha no tratamento com a milrinona nesta casuística foi semelhante ao encontrado na literatura para o uso de óxido nítrico.

OBJECTIVE: To describe a series of neonates with severe persistent pulmonary hypertension, who received milrinone as the main treatment for pulmonary vasodilatation. METHODS: Retrospective analysis by chart review of 28 neonates with persistent pulmonary hypertension. A dose of 0.75µg/kg/min of milrinone was given, after a loading dose of 50µg/kg. The oxygenation index (OI) was calculated before and 72 hours after the medication. RESULTS: All infants received milrinone and sildenafil was associated to milrinone in 54 percent. The use of dopamine assured normal blood pressure during milrinone treatment in all patients. Continuous sedation, alcalinization and surfactant were additional measures in the treatment. During the hospitalization period, seven (25 percent) patients died and all of them presented an OI increase after milrinone (the average OI rose from 25 to 38). All but one of the 21 surviving patients presented improvement of the OI with milrinone, with a reduction of the mean index from 19 to 7. CONCLUSIONS: Milrinone can be used to treat persistent pulmonary hypertension of the newborn, in the absence of nitric oxide. The reduction of the OI during treatment was associated with clinical improvement. The failure rate for milrinone treatment in this series of cases was similar to that found in the literature regarding nitric oxide.

Paro cardiorrespiratorio y reanimación cardiopulmonar prolongada / Heart arrest and prolonged cardiopulmonary resuscitation

Si bien se ha establecido reconmendaciones respecto al manejo de la reanimación cadiopulmonar básica y avanzada, aún existe controversia y una variada gama de interrogantes en la relación con algunos puntos que continúan en estudio y que hace necesario actualizar permanentemente los conocimientos que se tienen al respecto. Considerando el mal pronóstico, debemos concentrar nuestros esfuerzos en la prevención y corrección adecuada del schock, anticipando la falla respiratoria. Una mejor atención prehospitalitaria, con un manejo adecuado de la vía aerea y la posibilidad de lograr precozmente un acceso vascular para realizar un tratamiento farmacológico oportuno ha mejorado la supervivencia. Con esto cobra vital importancia el continuo entrenamiento de personal médico y paramédico en curso de soporte vital avanzado en pediatría (ATLS. BLS. PALS). Hemos creído de interés, para ilustrar el tema, analizar dos casos clínicos en que los pacientes presentaron un paro cardiorrespiratorio durante su evolución intrahospitalaria y se comentarán algunos puntos controversiales, en el manejo de la reanimación cardiopulmonar

Avaliaçäo dos efeitos inotrópicos e vasodilatadores do lactato de milrinona em pacientes com cardiomiopatia dialatada e insuficiência cardíaca grave / Assessment of inotropic and vasodilating effects of milrinone lactate in patients with dilated cardiomyopathy and severe heart failure

Objetivo - Verificar os efeitos hemodinâmicos e vasodilatadores do lactato de milrinoma (LM) em portadores de cardiomiopatia dilatada (CMPD) e insuficiência cardíaca congestiva (ICC), classe funcional (CF) III e IV da NYHA. Métodos - Foram estudados 20 pacientes com CMPD e ICC CF III e IV da NYHA. Os efeitos hemodinâmicos e vasodilatadores do LM, administrado por via endovenosa, foram avaliados, confrontando-se as seguintes variáveis antes e durante a infusão da droga: débito (DC) e índice (IC) cardíacos: pressão capilar pulmonar (PCP); pressões médias da aorta (PAM), da artéria pulmonar (PAP) e do átrio direito (ADM); pressões sistólica (PSVE) e diastólica final (PDFVE) do ventrículo esquerdo; 1ª derivada temporal da pressão ventricular esquerda (dP/dt); resistências vasculares sistêmica (RVS) e pulmonar (RVP) e freqüência cardíaca (FC).

Milrinona a la salida de CEC: estudio preliminar / Milrinone at out of CEC: preliminar study

Describimos nuestra experiencia clínica con un inhibidor de la fosfodiesterasa plásmatica de tipo III (IPDE), la milrinona, como inotrópico a la salida de circulación extracorporea (CEC) en pacientes con mala función ventricular previa. Seleccionamos 10 pacientes, 8 varones y 2 mujeres, programados para cirugía extracorporea. Todos ellos tenían una fracción de eyección (FE) menor de 0.45, edades comprendidas entre los 50 y 80 años y se preveía unos tiempos de isquemia y de perfusión prolongados. Al desclampar la aorta se administró milrinona a una dosis de 50 mcg/Kg durante 15 minutos, seguido de una infusión a 0.375 mcg/Kg/min. Se recogieron diferentes parámetros hemodinámicos mediante presión arterial invasiva y catéter de arteria pulmonar en momentos fijos de la cirugía y el postoperatorio. La milrinona resulta útil al mejorar el gasto cardiaco y facilitar la salida de bomba de CEC en pacientes con mala función ventricular previa, si bien su uso conlleva requerimientos elevados de líquidos intravenosos y la asociación de una segunda droga vasoactiva.